AFFINCHE’ REALE MUTUA ASSICURAZIONI E BLUE ASSISTANCE POSSANO TRATTARE I SUOI DATI PERSONALI, E’ NECESSARIO PRESTARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO

Consenso necessario al trattamento dei dati personali Obbligatorio acconsentire per procedere con la compilazione

Preso atto dell'informativa allegata, in materia di trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) n.2016/679, ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO al trattamento dei miei/nostri dati personali, incluse categorie particolari di dati che mi/ci riguardano, per le finalità, secondo le modalità e i soggetti indicati nella predetta informativa. Tale consenso è indispensabile e senza di esso non sarà possibile dare seguito a quanto richiesto e contrattualmente previsto.

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IL SOTTOSCRITTO

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Pensionato non iscritto/titolare di pensione indiretta

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DICHIARA

di voler estendere il Piano Sanitario Base ai familiari per il II semestre 01/07/2022 - 31/12/2022, versando a Reale Mutua il relativo premio annuo pari a €

Estensione Piano Base per i familiari

Elenco familiari

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Indirizzo residenza*

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Familiare a carico*

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Cognome	Nome	Codice fiscale	Data nascita	Grado parentela	sesso	indirizzo	numero	cap	comune	prov	nazione	convivente	fiscalmente a carico	Elimina

* campi obbligatori

Definizione di nucleo familiare I componenti della famiglia composta dall'Assicurato, dal coniuge, o parte di unione civile o convivente more uxorio, anche non fiscalmente a carico, e/o dai figli fiscalmente a carico dell'Assicurato e/o del coniuge, o convivente more uxorio o parte di unione civile, anche non conviventi

DICHIARA

di voler estendere il Piano Sanitario Base per il II semestre 01/07/2022 - 31/12/2022,

Per il solo pensionato non iscritto

estensione al nucleo familiare dei Pensionati NON iscritti

versando a Reale Mutua il relativo premio semestrale pari a € 497,50

Il piano sanitario integrativo è attivabile solamente per i familiari inclusi nel Piano Base

DICHIARA

di voler estendere il Piano Sanitario Integrativo per il II semestre 01/07/2022 - 31/12/2022,

per me

per me e per i miei familiari

versando a Reale Mutua il relativo premio semestrale pari a €

Il piano sanitario integrativo è attivabile solamente per i familiari inclusi nel Piano Base

Con l’obbligo di estensione a tutto il nucleo presente nello stato di famiglia

Il premio per il II semestre 01/07/2022 - 31/12/2022 pari a:
€
Corrispondente alla richiesta di cui sopra, potrà essere pagato a mezzo bonifico bancario intestato a:
Conto Premi polizza sanitaria a favore di Inarcassa
IBAN: IT55N0101517200000070762687
La causale dovrà riportare: Cognome e nome dell'iscritto, Codice cassa, e la dicitura, "Piano INARCASSA. Copia del bonifico e del modulo di adesione andranno inviati congiuntamente all'indirizzo email: inarcassa@genuass.com

Così come disposto dal Regolamento IVASS n° 40/2018 art. 58, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare la coerenza del contratto che intende sottoscrivere rispetto le Sue esigenze.

Prima di iniziare la compilazione del seguente questionariole raccomandiamo di leggere attentamente le condizioni di assicurazione con specifico riguardo alle franchigie/scoperti e limitazioni/esclusioni.

Questionario base di valutazione delle richieste ed esigenze del contraente

1) E' interessato alla protezione prevista dal Piano Base per i suoi familiari?

2) I suoi familiari hanno già altre coperture per rimborso spese mediche?

3) E' interessato ad ampliare per i suoi familiari le garanzie sanitarie?

4) Ha preso visione di massimali garantiti, franchigie, scoperti, eventuali carenze, età di adesione ed esclusioni del Piano Base?

5) Ha preso visione delle modalità di accesso alla liquidazione sinistri?

Questionario integrativo di valutazione delle richieste ed esigenze del contraente

1) E' interessato alla protezione prevista dal Piano Integrativo per sè e/o per i suoi familiari?

2) I suoi familiari hanno già altre coperture per rimborso spese mediche?

3) Ha preso visione di massimali garantiti, franchigie, scoperti, eventuali carenze, età di adesione ed esclusioni del Piano Integrativo?

4) Ha preso visione delle modalità di accesso alla liquidazione sinistri?

Questionario infortuni di valutazione delle richieste ed esigenze del contraente

1) Ha preso visione delle condizioni, delle modalità e dei termini in cui opera/no le/e garanzia/e prescelta/e?

2) Ha preso visione di massimali garantiti, franchigie, scoperti, eventuali carenze, età di adesione ed esclusioni del Piano Infortuni?

3) Ha preso visione delle modalità di accesso alla liquidazione sinistri?

DICHIARA

di essere responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione richiesti;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei propri dati anagrafici e del Nucleo Familiare iscritto se presente.

Reale Mutua Assicurazioni si riserva la facoltà di effettuare, in qualunque momento, opportune verifiche chiedendo all'Assicurato idonea certificazione al fine di controllare la veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese. Per i familiari degli Iscritti per i quali sia stata richiesta la copertura entro il 31 luglio di ciascun anno assicurativo mediante l'invio del suddetto modulo di adesione e del consenso al trattamento dei dati personali debitamente compilati, previo pagamento del premio annuo corrispondente, la copertura avrà effetto a partire dalle ore 00.00 del 01 luglio dell'anno assicurativo vigente. Le garanzie saranno fruibili in Assistenza diretta dalle ore 24 del giorno di pagamento del premio annuo o retroattivamente da 01 luglio in Assistenza indiretta. La Società potrà chiedere copia dell'attestazione di pagamento.
NOTA BENE l'incompleta compilazione del presente modulo o la mancanza delle firme comporta il rigetto della domanda presentata.