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Insurance claim

Modulo di estensione copertura al nucleo familiare dell'iscritto alla cassa

Anagrafica titolare



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Desidero inoltre estendere ai miei familiari il Piano sanitario Base. Leggi...
Per i familiari sotto indicati, la copertura decorre in forma rimborsuale dalle ore 00 del 01.01.2020 e in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Società dalle ore 24 del 31/03/2020.

Elenco familiari



Cognome Nome Luogo nascita Data nascita Grado parentela Codice fiscale Elimina

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Il titolare richiede l'assicurazione integrativa.
Nota informativa



Estensione ai familiari della polizza integrativa.
Nota informativa



L'importo dovuto è pari a €  

Così come disposto dal Regolamento IVASS n° 40/2018 art. 58, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere rispetto alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di queste informazioni potrebbe ostacolarne la valutazione. Qualora Lei non intenda rilasciare le informazioni, per poter procedere al perfezionamento del contratto è necessario che sottoscriva la “DICHIARAZIONE DI RIFIUTO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE”. La mancanza di tali informazioni impedisce la valutazione dell’adeguatezza del prodotto rispetto alle Sue esigenze.
Prima di iniziare la compilazione del seguente questionariole raccomandiamo di leggere attentamente le condizioni di assicurazione con specifico riguardo alle franchigie/scoperti e limitazioni/esclusioni.

Questionario adeguatezza piano base















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